Das ist dann das vollständige Ende der paritätischen Finanzierung, in der der Verfassungsgrundsatz von der Sozialpflichtigkeit des Eigentums bislang seine vielleicht wichtigste Konkretisierung erfahren hat. Hier soll ein Ausstieg auf Raten vollendet werden, der unter Rot-Grün eingeleitet und von der Großen Koalition mit den Zusatzbeiträgen im System des Gesundheitsfonds fortentwickelt wurde.

Schon nach bisheriger Rechtslage ist es so, dass eine Krankenkasse, die ihre Finanzierung mit dem von der Bundesregierung festgelegten Beitragssatz für den Fonds nicht sicherstellen kann, ihre Versicherten einseitig mit einem Zusatzbeitrag belasten muss. Dass viele Kassen das bald nicht mehr können, ist durch die Regelung vorprogrammiert, dass die Regelbeiträge ab diesem Jahr nur noch 95% der Kassenausgaben decken müssen.

Der Zwang zur Erhebung von Zusatzbeiträgen wird wachsen, wenn - wie im Koalitionsvertrag festgelegt - «der Morbi-RSA auf das notwendige Maß reduziert» wird. Das betrifft den morbiditätsbezogenen, also den krankheitsbezogenen Risikostrukturausgleich zwischen den einzelnen Krankenkassen. Den hat man zusammen mit dem Gesundheitsfonds geschaffen, um bei den Zuweisungen aus dem Fonds an die Kassen auch deren Leistungsausgaben für ausgewählte, besonders kostenintensive Krankheitsbilder berücksichtigen zu können und damit den Kassenwettbewerb um Gesunde zum Nachteil der schwer und chronisch Kranken zu begrenzen. Den Morbi-RSA reduzieren bedeutet, die Defizitrisiken für Kassen mit hohen Leistungsausgaben zu erhöhen und die Erhebung von Zusatzbeiträgen oder deren Erhöhung zu beschleunigen.

Beitrag unabhängig vom Einkommen

Grundsätzlich könnte die Aufhebung der bisherigen Begrenzungen der Zusatzbeiträge - vor allem der Acht-Euro-Grenze für einkommens-unabhängige Pauschalen - ein Weg sein, um die Arbeitgeberbeiträge einzufrieren und Mehrkosten einseitig auf die Versicherten abzuladen. Denn der zweite Teils des Auftrags für die Regierungskommission zur GKV-Reform lautet: Sie soll zugleich die Umstellung der Finanzierung auf «einkommensunabhängige Arbeitnehmerbeiträge» vorbereiten - die Kopfpauschale soll also kommen.

Dann würden alle gesetzlich Versicherten - ob Niedriglöhner oder freiwillig versicherte Spitzenverdiener - den gleichen Eurobetrag als Beitrag zahlen. Damit würden geringere Einkommen höher belastet und höhere Einkommen entlastet. Ausdrücklich will die Koalition den sozialen Ausgleich zwischen ärmeren und wohlhabenderen Versicherten, der durch die Beitragsbemessungsgrenze ohnehin eingeschränkt ist, vollständig aus der GKV entfernen - das ist ausdrücklich so gewollt. Stattdessen soll es für die Ärmeren - wer das ist, wird Schwarz-Gelb definieren - einen Ausgleich aus Steuermitteln geben. Dann kommt der Sozialhilfestaat und fragt: Biste bedürftig oder nicht?
Wie der Ausgleich aussehen soll, weiß natürlich noch niemand. Aber eines ist klar: Etwa 70% des Steueraufkommens kommen aus Lohn- und Konsumsteuern. Also wird auch der sog. soziale Ausgleich für die Kopfpauschale von der Masse der Bevölkerung aufgebracht - einschließlich aller Hartz-IV-Bezieher, die bei jedem Einkauf Mehrwertsteuer bezahlen.

Wieviel Leistung kann ich mir leisten?

Auch die Leistungsseite der GKV soll unter Feuer genommen werden. O-Ton: «Versicherte sollen auf der Basis des bestehenden Leistungskatalogs soweit wie möglich ihren Krankenversicherungsschutz selbst gestalten können.» Dazu sollen einerseits Wahlmöglichkeiten und Entscheidungsspielräume der Versicherten erweitert werden - also mehr Wahltarife -, anderseits sollen die Möglichkeiten der Zusammenarbeit von PKV (private Krankenversicherung) und GKV beim Angebot von Wahl- und Zusatzleitungen ausgebaut werden.

Was das konkret bedeuten wird, wissen wir noch nicht. Aber wir müssen damit rechnen, dass hier das Ende des einheitlichen Leistungskatalogs in der GKV eingeläutet wird. Dass man also bestimmte Leistungen im Krankheitsfall abwählen kann, um einen billigeren Tarif zu bekommen, und man solche Leistungen dann über einen Zusatzvertrag bei der PKV absichern soll. Das wäre das Ende der einheitlichen Absicherung aller medizinisch notwendigen Leistungen in der GKV - mit womöglich verheerenden Folgen im Einzelfall. Klar ist jedenfalls: Jedes Mal, wenn ein jüngerer gesunder Menschen einen Billigtarif wählt, werden dem Solidarsystem Beitragsmittel entzogen, die zur Versorgung von schwer und chronisch kranken Menschen dringend benötigt werden. Wahltarife in der GKV bedeuten den Ausstieg aus dem grundlegenden Solidarprinzip: dass nämlich die Gesunden für die Kranken einstehen.

Dann deutet sich im Koalitionsvertrag noch die Absicht an, auch das Sachleistungsprinzip der GKV weiter auszuhöhlen. Sachleistungsprinzip bedeutet: Wenn ich krank bin, trägt die Krankenkasse meine notwendigen Behandlungskosten, egal wie hoch die sind. Nun will die Koalition prüfen, wo über die bislang schon betroffenen Leistungs-bereiche hinaus (Zahnersatz, Arzneimittel, Reha) Festzuschüsse zum Tragen kommen könnten. Festzuschüsse bedeuten, dass behandlungsbedürftige Menschen den Teil der Kosten, der über den Zuschuss hinausgeht, selber tragen müssen, wenn sie das nicht über eine private Zusatzversicherung auffangen.

Zusammenfassend kann man also sagen: Die Versicherten sollen durch Wahltarife und Festzuschüsse dazu gedrängt werden, private Zusatzversicherungen abzuschließen oder bei Krankheit erheblich höhere Zuzahlungen zu erbringen, an denen sich der Arbeitgeber nicht mehr beteiligt. Immer mehr Menschen könnten sich dann einen umfassenden Krankenversicherungsschutz nicht mehr leisten. Wir bekämen eine Privatisierung von Gesundheitsrisiken in bislang nicht gekannter Dimension, und die Entsolidarisierung mit Geringverdienenden, chronisch kranken und behinderten Menschen würde massiv vorangetrieben.

Der von den Koalitionsparteien geplante steuerliche «Ausgleich» kann das nicht verhindern; er würde immer mehr Menschen zu Bedürftigen stempeln, deren medizinisch notwendiger Schutz von der schwankenden staatlichen Haushaltslage abhängt.

Pflichtversicherung oder Versicherungspflicht?

Schließlich gibt’s noch die Aussage: «Wir wollen, dass das allgemeine Wettbewerbsrecht als Ordnungsrahmen grundsätzlich auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung Anwendung finde … Dazu gehört auch die Überprüfung des Rechtswegs.»

Schon bei der vergangenen Gesundheitsreform hatten manche Sachverständige befürchtet, dass eine Überführung der GKV vom öffentlichen Recht in das Privatrecht vorbereitet werden könnte. Die GKV-Träger wurden in den vergangenen Jahren immer stärker am Vorbild des Wirtschaftsunternehmens ausgerichtet. Dann hat die Große Koalition mit ihrem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die ganze Palette der entsolidarisierenden Wettbewerbsinstrumente in die GKV eingeführt, die zuvor charakteristisch für die PKV waren. Das Risiko wächst, dass der Europäische Gerichtshof als Hüter des marktliberalen europäischen Wettbewerbsrechts die Krankenkassen als Wirtschaftsunternehmen einstuft und ihnen das Privileg der öffentlichen Sozialversicherung entzieht.

Wenn künftig «das allgemeine Wettbewerbsrecht als Ordnungsrahmen grundsätzlich auch im Bereich der GKV Anwendung finden» soll, dann könnte sich darin die Absicht andeuten, die Überführung ins Privatrecht nicht dem EuGH zu überlassen, sondern sie selber vorzunehmen. Das wäre der Systemwechsel von der Pflichtversicherung zur Versicherungspflicht. In den Niederlanden etwa gibt’s keine öffentlich-rechtlichen Krankenkassen mehr, sondern man ist verpflichtet, mit einem privaten Krankenversicherer einen Vertrag abzuschließen - gleichsam PKV für alle.

Und wenn es heißt, dass auch der Rechtsweg überprüft wird, dann bedeutet das, dass nicht mehr die Sozialgerichte für Fragen der Krankenversicherung zuständig sein sollen, sondern die Zivilgerichte. Würden die Kassen privatrechtliche Unternehmen, könnte man das sogar für folgerichtig halten. Ob dann aber die Sozialverbände ihre Mitglieder noch in Krankenversicherungsfragen vor Gericht vertreten dürfen, wäre fraglich.

Ein solcher Systemwechsel in der Krankenversicherung, wie er sich hier abzeichnet, würde durchaus passen zur erkennbaren Zuneigung der Koalition zur PKV. Denn die PKV zählt neben den niedergelassenen Ärzten und der Pharma- und Medizintechnikindustrie zu den Interessengruppen, die im Koalitionsvertrag begünstigt werden. Zu alledem passt wunderbar, dass der Doktor Rösler sich einen profilierten Vertreter der Privatversicherung als zuständigen Mann für die GKV-Reform ins Ministerium geholt hat.

Die Ärztehonoraren, die erst bei der letzten Reform um durchschnittlich 10% angehoben wurden, sollen «an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst» werden. Was immer die Wissenschaft hier dazu beitragen soll – es gibt jedenfalls keinerlei Bedarf für Anpassungen, die nach Lage der Dinge nur zu weiteren Mehrbelastungen der Versicherten führen können.