Das
schweizerische System der Gesundheitsver-sorgung
ist beliebt – vor allem im Ausland.
In Deutschland hat die neue konservativ-liberale
Regierung von Angela Merkel angekündigt,
Reformen nach schweizerischem Vorbild vorzulegen.
Vor allem die Finanzierung der Krankversicherung
durch Kopfprämien wird diskutiert. In
den USA orientiert sich Präsident Obama
bei der Einführung der obligatorischen
Krankenversicherung am helvetischen Modell.
In der Schweiz allerdings hält sich die
Popularität des Systems in engen Grenzen.
Steigende Krankenkassenprämien, der unübersehbare
Einfluss der Krankenkassenlobby und die hohen
Selbstbehalte bei Medikamenten und Behandlungen
sind Gründe für die weit verbreitete
Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.
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| Hausarztbesuch:
Auch hier soll gespart werden - aber das
dürfte auf Kosten unserer Gesundheit
gehen! |
Privater
Sozialstaat
In der Tat weist das helvetische Modell einige
Besonderheiten auf. So wurde erst spät
(1996) eine obligatorische Krankenversicherung
eingerichtet. Aber dabei haben die Behörden
nicht wirklich eine neue Sozialversicherung
geschaffen, sondern es für die ganze
Bevölkerung zur Pflicht erklärt,
sich bei einer der meist privaten Krankenkassen
zu versichern. Über 95 Prozent der Bevölkerung
waren bereits vorher versichert. Obwohl die
Krankenversicherung nun als Sozialversicherung
gilt, ist die Finanzierung über Kopfprämien
unsolidarisch, und die Versicherten bezahlen
einen hohen Teil der Kosten aus der eigenen
Tasche: Selbstbehalte und Kostenbeteiligungen
kommen etwa für ein Drittel der gesamten
Gesundheitskosten auf – ein Rekordwert
im internationalen Vergleich mit Ländern,
die eine Krankenversicherung für alle
haben. Wir befinden uns in einem Modell, das
als „privater Sozialstaat“ bezeichnet
werden kann, weil der Einfluss privater Akteure
(Krankenkassen, Privatkliniken, Pharmaindustrie,
Ärzte usw.) enorm ist und die Kosten
weitgehend auf die privaten Haushalte überwälzt
werden.
Seit
der Einführung der obligatorischen Kranken-versicherung
ist das Gesundheitssystem eine der grössten
permanenten politischen Baustellen in der
Schweiz. Behörden und Lobbyisten arbeiten
ohne Unterbruch an „Reformen“,
um die „Kostenexplosion“ zu bremsen
und „mehr Wettbewerb“ zu erreichen,
wie es heisst. Der zurückgetretene Bundesrat
Pascal Couchepin hat einige wichtige Vorlagen
durchgesetzt, mit anderen hat er aber den
Zorn nicht nur breiter Teile der Bevölkerung,
sondern auch gewisser Interessenverbände
auf sich gezogen. So kam es im April 2006
zu einer ersten Massenkundgebung von ÄrztInnen
in Bern. Und während es Couchepin gelungen
ist, in der Abstimmung vom 11. März 2007
die aus sozialen und linken Kreisen lancierte
Initiative für eine Einheitskasse zu
bodigen, scheiterte ein Jahr später auch
ein neuer Verfassungsartikel, der ganz nach
dem Gusto der Krankenkassen ausgearbeitet
worden war. Es gibt in gewissen gesundheitspolitischen
Fragen ein politisches Patt, und die „Experten“
wünschen sich vom neuen Bundesrat Didier
Burkhalter, dass er es nun endlich überwindet.1
Aber was steht dabei politisch eigentlich
auf dem Spiel?
Prämienerhöhungen
und Sofortmassnahmen
Jedes
Jahr genehmigt das Bundesamt für Gesundheit
(BAG) die Prämien der obligatorischen
Krankenversicherung. Nur schon weil das BAG
keinen Einblick in die Buchführung der
Kassen hat, kann es deren Vorschläge
in der Regel nur abnicken. So auch dieses
Jahr: Am 1. Oktober wurde der Öffentlichkeit
mitgeteilt, dass die Prämien 2010 durchschnittlich
um 8.7 Prozent (sogar 13.7% für junge
Erwachsene, 10% für Kinder) steigen werden
– der höchste Anstieg seit 2003.
Im Vergleich dazu fällt auf, dass ausgerechnet
2007 und 2008, als die erwähnten Volksabstimmungen
(Einheitskasse, Verfassungsartikel) stattgefunden
haben, die Prämien nur schwach gestiegen
waren. Der Grund ist klar: Bundesrat Couchepin
hat die den Krankenkassen vorgegebene Reservequote
von 20.2 auf 12.1 Prozent gesenkt. Steckte
dahinter auch das Ziel, die Stimmberechtigten
mit Blick auf die Abstimmungen versöhnlich
zu stimmen? Wie auch immer: Inzwischen steigen
die Prämien wieder, und Couchepin hat
am 29. Mai 2009 Sofortmassnahmen angekündigt:
eine Praxisgebühr von 30 Franken pro
Arztbesuch, die Einrichtung telefonischer
Beratungsdienste der Kassen, ausserordentliche
Beiträge des Bundes an die Prämienverbilligungen,
etc. Diesen Vorschlägen wurde in der
Öffentlichkeit viel Aufmerksamkeit geschenkt,
im Parlament waren sie aber rasch vom Tisch.
Sie haben als Rauchpetarden gewirkt, um Couchepins
Handlungswillen zu demonstrieren und den Blick
von den wichtigeren Weichenstellungen abzulenken,
die in der Gesundheitspolitik vorgenommen
werden.
Die
neue Spitalfinanzierung
Bisher
wurden die öffentlichen Spitäler
zur Hälfte von den Kantonen und Krankenkassen
finanziert. Bundesrat Couchepin hat bereits
grundlegende Veränderungen durchgesetzt,
deren Auswirkungen erst in einigen Jahren
voll zu spüren sein werden. Einerseits
wurde ein neuer Kostenverteilschlüssel
eingeführt: 45 Prozent Krankenkassen,
55 Prozent Kantone. Zudem wurden die privaten
und öffentlichen Spitäler einander
gleichgestellt, damit die Kantone die öffentlichen
Einrichtungen nicht (mehr) bevorzugt finanzieren
können. Ab 2012 erfolgt die Finanzierung
über so genannten Fallpauschalen oder
DRG (Diagnosis-Related Groups). Das ist eine
Form der Leistungsfinanzierung, der die Durchschnittskosten
für mehr oder weniger homogene Krankheits-/
Behandlungstypen als Grundlage dienen: ein
Blinddarm kostet so viel, eine Geburt so viel,
eine Nieren-steinoperation so viel usw. Es
ist offensichtlich, dass die Krankenkassen
und Behörden ein Instrument in die Hand
kriegen, um den Kostenwettbewerb zwischen
den Spitälern zu intensivieren: Wenn
ein Blinddarm in Appenzell so viel kostet,
warum soll er im Zürcher Unispital mehr
kosten? Die Spitäler erhalten damit starke
Anreize, PatientInnen mit komplexen Krankheitsbildern,
die eben überdurchschnittlich viel „kosten“,
rasch los zu werden oder gar nicht aufzunehmen.
Begleitforschungen in Deutschland, wo ein
DRG-System seit 2004 eingeführt wurde,
zeigen, dass sich die Zusammenarbeit zwischen
den Ärzten und dem Pflegepersonal ebenso
verschlechtert hat wie die Beziehung des Personals
zu den PatientInnen; und das Verhältnis
des medizinisch-pflegerischen Personals zu
den DRG-getrimmten Spitalverwaltungen ist
sehr schlecht.2 Zu erwarten ist mit
der DRG-Finanzierung auch ein weiteres Spitalsterben:
Laut dem abtretenden BAGDirektor Thomas Zeltner
werden von den 321 Spitälern (2007) in
nächster Zeit etwa weitere 100 die Türen
schliessen müssen (1982 existieren in
der Schweiz noch 462 Spitäler).3
Auf längere Sicht steht ausserdem der
Wechsel zu einer monistischen Spitalfinanzierung
zur Diskussion: Die Spitäler würden
dann aus einer Hand, d.h. nur noch von den
Krankenkassen finanziert; die Kantone müssten
ihre Beiträge an die Kassen überweisen.
Natürlich würde deren Position dadurch
massiv gestärkt, und die Kantone verlören
an Einfluss auf die Budgetgestaltung der Spitäler.
 |
| Didier
Burkhalter, der neue Innenminister, gilt
als überzeugter „Modernisierer“
des Gesundheitswesens. |
Die
neue Pflegefinanzierung
Ein
neues Finanzierungsmodell hat Bundesrat Couchepin
auch für die Pflege in Spitälern,
Heimen und zu Hause eingeführt. Es wird
zwischen zwei Formen von Pflege unterschieden.
Bei der Akut- und Übergangs-pflege nach
einer medizinischen Behandlung übernimmt
die Krankenversicherung die Kosten bis zwei
Wochen nach dem Spitalaustritt. Das klingt
gut, ist aber zu relativieren, weil die neue
Spitalfinanzierung die Spitäler anhält,
die PatientInnen so rasch wie möglich
zu entlassen, was – im Fachjargon –
zu so genannten „blutigen Austritten“
führen dürfte. Bei der Langzeitpflege
– hier geht es vor allem um betagte
Menschen – bezahlt die Krankenversicherung
nur einen Grundbeitrag. Der Rest wird auf
die pflegebedürftigen Menschen abgewälzt
(bis 20% der nicht gedeckten Kosten oder 7'100
Franken pro Jahr), sowie auf andere soziale
Sicherungssysteme wie die AHV (Pflege zu Hause)
und die Ergänzungsleistungen (EL) (Heim-pflege).
Zweifellos wird durch diese Kosten-verlagerungen
auch der Druck auf Angehörige (in der
Regel sind es Frauen) steigen, doch ihre älteren
Verwandten selbst zu pflegen. Und auf längere
Sicht könnte dann der seit einigen Jahren
zirkulierende Vorschlag, die Pflegefinanzierung
aus der Krankenversicherung auszugliedern
und eine neue Pflegeversicherung einzuführen,
wieder Auftrieb erhalten.4 Die Versicherten
müssten dann eine zusätzliche Versicherung
bezahlen, um weiterhin gegen Pflegekosten
abgesichert zu sein.
Ärztestopp
und Vertragsfreiheit
Seit
Jahren machen politische Behörden und
Gesundheitsexperten die „zu hohe Ärztedichte“
verantwortlich für einen Teil des Anstiegs
der Gesundheitskosten. 1998 wurde der Numerus
Clausus für das Medizinstudium eingeführt.
Er gilt immer noch, während schweizerische
Spitäler scharenweise ausländische
ÄrztInnen rekrutieren und bald schon
auch ein Mangel an Hausärztinnen auftreten
dürfte. 2002 wurde erstmals ein Ärztestopp
verhängt, d.h. die Eröffnung neuer
Arztpraxen ist seither kaum mehr möglich.
Aus der Sicht des Bundesrates und der Krankenkassen
handelt es sich nur um einen Übergangsschritt
zur so genannten „Aufhebung des Vertragszwangs“:
Die Kassen wollen nicht mehr die Behandlungskosten
aller ÄrztInnen übernehmen, sondern
nur noch von jenen, mit denen sie entsprechende
Verträge abschliessen – und die
also nach ihren Wünschen arbeiten und
abrechnen. Diese Vertragsfreiheit für
die Kassen wäre das Ende der freien Arztwahl
für die PatientInnen. Das konnte bislang
nicht durchgesetzt werden, zu stark war der
Widerstand gerade auch unter den ÄrztInnen.
Aber es zeichnet sich ein gut helvetischer
Kompromiss ab, der auch vom neuen Bundesrat
Burkhalter propagiert wird: Demnach soll ein
zweistufiges System eingeführt werden,
in dem die Versicherten wählen müssen
zwischen der freien Arztwahl und dem Anschluss
an ein Netzwerk von Leistungserbringern (HMO;
Managed Care). Natürlich müssten
diejenigen, die weiterhin ihre ÄrztInnen
frei wählen möchten, eine höhere
Krankenkassenprämie bezahlen und höhere
Selbstbehalte tragen. Damit würde das
Zweiklassensystem mit Grundversicherung und
Zusatzversicherungen (zum Beispiel für
Zahnarztrechnungen) in ein Dreiklassensystem
umgewandelt.
Kostenbeteiligung
der Versicherten
Natürlich
machen die Experten auch die PatientInnen
für die steigenden Gesundheitskosten
verantwortlich. Obwohl davon auszugehen ist,
dass mindestens so viele Menschen zu selten
zum Arzt gehen wie zu oft (und aus medizinisch-therapeutischer
Sicht ist es besser, zu oft zu gehen), wird
permanent über Massnahmen diskutiert,
um Menschen von „unnötiger“
medizinischer Beratung und Behandlung abzuhalten.
Nun ist die Beteiligung der Versicherten an
den Kosten des Gesundheitswesens in der Schweiz
bereits sehr hoch: etwa ein Drittel der Kosten
wird von den privaten Haushalten direkt aus
der Tasche bezahlt (Selbstbehalt, Kostenbeteiligung,
nicht versicherte Leistungen, etc.), und ein
weiteres Drittel bezahlen die Versicherten
über die unsolidarischen Kopfprämien
der Kranken-versicherung. Dennoch wird im
Parlament darüber diskutiert, den Regelsatz
für die Kostenbeteiligung der PatientInnen
von 10 auf 20 Prozent zu erhöhen –
vielleicht mit Ausnahme der Versicherten in
Managed Care-Modellen. Grotesk ist die von
den Krankenkassen lancierte Missbrauchsdiskussion
über Versicherte, die eine höhere
Franchise gewählt haben und aufgrund
von Prämienerhöhungen von ihrem
Recht Gebrauch machen, am Jahresende die Krankenkasse
zu wechseln. Die Möglichkeit des Kassenwechsels
wurde ja bisher als Instrument des Wettbewerbs
zwischen Kassen gepriesen – aber nun
gilt dieses strategische Verhalten der Versicherten
plötzlich als Missbrauch. Wenn sich die
Krankenkassenlobby im Parlament durchsetzt,
werden Versicherte mit Wahlfranchise nur noch
alle zwei oder drei Jahre die Kasse wechseln
können.
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Durch
die neue Pflegefinanzierung steigt der
Druck, dass Angehörige sich selbst
um ihre betagten Familienmitglieder kümmern
- ausser man(n) kann sich eine solche
Begleitperson
leisten! |
Wo
sind Alternativen?
Nach
diesem kleinen Überblick müssen
wir uns die Frage stellen, wie wünschenswert
es wäre, wenn unter dem neuen Bundesrat
Didier Burkhalter das angesprochene politische
Patt überwunden würde. In allen
Bereichen werden Massnahmen angestrebt, die
zu Lasten der Versicherten gehen und den Einfluss
und die Profite des privaten Sozialstaats
stärken. Im linken Spektrum dominiert
eine gewisse Hilflosigkeit angesichts der
Übermacht der von den Lobbyisten und
Gesundheitsexperten/- bürokraten vorgebrachten
Projekte. Dies zeigt sich etwa bei der Lektüre
des letzten Widerspruch-Hefts zum Thema Krankheit
und Gesundheit, in dem als Alternativen das
Modell der persönlichen Gesundheitsstelle,
d.h. eine Variante von Managed Care, und Ideen
der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren
(!) präsentiert werden.5 Die
Personalverbände im Gesundheitswesen
ihrerseits haben eine Petition zur DRGEinführung
lanciert, in der flankierende Massnahmen gefordert
werden, um das Schlimmste zu verhindern –
auch dies eine rein defensive Plattform.6
In einer linken Perspektive wäre es notwendig,
grundsätzlich die Frage aufzuwerfen,
was für ein Gesundheitssystem wir eigentlich
wollen, statt mit mehr oder weniger fortschrittlich
abgewandelten Variantenausderaktuellen „Reformdiskussion“
zu hausieren. Dafür lassen sich Ansatzpunkte
finden, insbesondere bei den Mobilisierungen
des Pflegepersonals und der ÄrztInnen
in verschiedenen Ländern (die sogar die
Schweiz ein wenig erfasst hat), sowie bei
kritischen Studien zum Gesundheitssystem,
wie sie zum Beispiel in Deutschland oder angelsächsischen
Ländern durchgeführt wurden. Der
Blick nach Frankreich ist interessant, weil
dort eine kritische Tradition der Arbeitsmedizin
besteht und interessante Unter-suchungen zum
Zusammenhang von Arbeit und Gesundheit gemacht
wurden. Ein Teil der Alternativen wird sich
darauf konzentrieren müssen, die durch
den heutigen Kapitalismus geförderten,
krankmachenden Arbeitsbedingungen und Lebensstile
in Frage zu stellen statt einfach nur an die
individuelle Verantwortung jedes/r Einzelnen
zu appellieren. Auf der anderen Seite sind
Überlegungen angebracht, wie in der Schweiz
ein integriertes System der sozialen Sicherheit
geschaffen werden könnte, das den Bedürfnissen
der lohnabhängigen Bevölkerungsmehrheit
statt den Interessen privater Versicherungen
entspricht, und in dem die Krankenversicherung
ein zentrales Element sein müsste.7
| Wenn
die Ständeratskommission tagt…
In unserem privaten Sozialstaat ist
die Verflechtung zwischen (privatwirtschaftlichen)
Interessegruppen und staatlichen Instanzen
stark. Dies zeigt ein Blick auf die
Mitglieder der Kommission für Soziale
Sicherheit und Gesundheit des Ständerats.
Von den 13 Mitgliedern haben fünf
ein Kranken-kassenmandat (Eugen David,
Bruno Frick, Felix Gutzwiller, Philipp
Stähelin, Christoffel Brändli
(bis 2008)). Die Privatkliniken sind
mit Hans Altherr (zugleich Generalsekretär
von Interpharma, Branchenverband der
Pharmaindustrie), Christine Egerszegi-Obrist
und Felix Gutzwiller vertreten. Simonetta
Sommaruga ist Mitglied einer Stiftung,
die Managed Care fördert (Equam),
Liliane Maury Pasquier sitzt im Verwaltungsrat
des Universitätsspitals Genf…
So haben (fast) alle ihre Stimme in
diesem Gremium… ausser die Lohnabhängigen,
d.h. die grosse Mehrheit der Versicherten
der Kranken-versicherung! |
1
Vgl. den Artikel „Neustart für
die Gesundheitspolitik“ in NZZ Online,
22. November 2009, der von einem gemeinsamen
Brief der Interessenverbände der Ärzte,
der Spitäler, der Pharmaindustrie und
der Apotheken an Didier Burkhalter berichtet.
Die verschiedenen Verbände hätten
sich demnach auf Anregung des bekannten Gesundheitsökonomen
Willy Oggier auf zwei gewichtige Vorschläge
geeinigt, um aus dem Patt herauszukommen:
eine Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen
den Kassen sowie die Umstellung auf ein monistisches
System der Spitalfinanzierung mit nur einem
Finanzierungsträger (entweder die Kantone
oder die Krankenkassen).
2
Bernhard Braun et al.: Die Begleitforschung
zur DRG-Einführung: Ausser Spesen nichts
gewesen. Deutsches Ärzteblatt, 2008,
105(14): A 732-5. Weitere interessante Texte
auf der Seite des Forum Gesundheitspolitik
(www.forumgesundheitspolitik. de).
3
Vgl. den Artikel „100 Spitäler
zu viel“ in der Berner Zeitung, 8. Oktober
2009.
4 In einer Studie der wirtschaftsliberalen
Denkfabrik Avenir Suisse wurde beklagt, dass
es in der Schweiz keine Nachfrage nach privaten
Pflegeversicherungen gibt, weil die Ergänzungsleistungen
zu AHV und IV eine soziale Sicherung bieten.
Das ist zweifellos ein grosses Problem –
für die Versicherungsgesellschaften!
Siehe Artikel in der NZZ (1.9.2009): „Die
dunkle Seite der Ergänzungsleistungen“.
5
Vgl. die Artikel von Christine Goll und Pierre-
Yves Maillard im Heft 56/2009 des Widerspruch.
6
Die Petition ist online unter: http:// www.vpod.ch/aktuell/nachrichten/ansicht/article/
drg-petition-unterschreiben.html?tx_ttnews%
5BbackPid%5D=34&cHash=4a101210a2.
7
Diesbezüglich stellt sich heraus, dass
die von einer Arbeitsgruppe des Denknetzes
propagierte Allgemeine Erwerbsversicherung
(AEV) gar nicht „Die Grosse Reform“
darstellen würde, wie es im Titel des
Büchleins bei der Edition 8 (2009) heisst,
da sie „nur“ den kleineren Teil
der sozialen Sicherungssysteme umfasst.
